中西医治疗白癜风研究进展
ResearchprogressofthevitiligotreatmentbytraditionalChinesemedicineandwesterndrugs
周洁1，李福伦1，茅伟安2*
(1.上海中医药医院皮肤科，上海；2.上海市浦东新区新场社区卫生服务中心，上海)
摘要：白癜风的病因病机复杂，临床常规治疗疗效尚不理想。西医治疗常用的药物有糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂等，中医治疗以滋补肝肾、活血化瘀为主，可内服也可外用，相对安全。本文简要概述西医和中医治疗白癜风的方法和临床研究进展。
关键词：白癜风；皮肤病；中医
以下内容为节选
白癜风是一种临床上常见的损美性疾病，其临床表现为泛发性或局限性色素脱失斑，好发于四肢、面颈部及躯干等处，主要是毛囊间或毛球内黑色素细胞减少或消失，极大影响患者的身心健康[1]。目前，白癜风的发病机制尚未明确，现代医学认为白癜风主要的发病机制为免疫损伤，多认为与遗传、免疫功能异常、神经精神因素、代谢产物损伤以及微量元素缺乏等有关[2]。中医认为白癜风的发病机制分为风邪致病、内感热邪致病和气滞血瘀致病。《本草经疏》中有叙述“白癜风是肝脏血虚生风所致，因为肝为风木之位，藏血之脏，血虚则发热，热则生风”，提示，白癜风的发病特征以及发病规律为风(湿)之邪侵袭，并且发无定处，肝气郁结，气滞血瘀等[3]。目前临床尚缺乏特异性治疗，随着研究的不断深入，很多新治疗方法逐渐应用于临床。本文简要概述白癜风的中西医治疗方法和临床研究进展。
1西医治疗
1.1糖皮质激素
糖皮质激素是目前临床白癜风的常用治疗药物，它可以单独给药，也可以联合他克莫司软膏和nm准分子激光等共同治疗[4]。长期使用可引起局部皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，局部外用时间不应超过3个月，短期使用较为安全。病灶内注射糖皮质激素对于白癜风是一种耐受性较好的治疗，Wang等[5]研究发现，患者病灶内注射糖皮质激素，大多数患者复色效果可保持多年，且并发症发生率低。
1.2钙调神经磷酸酶抑制剂
钙调神经磷酸酶抑制剂作为免疫抑制剂最初用于移植患者，第一代钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素A皮肤吸收不好，不可局部外用治疗，他克莫司和吡美莫司皮肤吸收良好，可局部外用治疗皮肤病。钙调神经磷酸酶抑制剂可通过抑制细胞因子的合成和释放，抑制细胞的活化，与糖皮质激素相比，局部外用后皮肤渗透率较低，不良反应较少[6]。外用钙调神经磷酸酶抑制剂联合光疗治疗白癜风的效果较单用光疗效果好，但是联合治疗对于手足部的白斑治疗效果并不明显[7-8]。尚智伟等[9]对比他克莫司软膏单药治疗以及他克莫司软膏联合nm准分子激光治疗白癜风的疗效，结果显示，治疗最初6个月联合治疗的疗效优于单药治疗。吡美莫司具有抑制T细胞活化的作用，可阻止炎症性细胞因子的产生和释放。Boone等[10]纳入26例白癜风患者的小样本标签开放的研究显示，吡美莫司乳膏外用治疗6个月，其中13例患者的皮损复色率为72.9%，治疗有效率与白癜风的发病时间以及全身皮损的受累总面积均呈负相关性。
1.3维生素D
维生素D是由皮肤合成的一种重要元素，对皮肤的着色具有一定作用。白癜风患者的皮肤病理学变化显示，活动期白癜风皮损处周围有淋巴细胞聚集，可侵及基底膜带的黑素细胞，导致黑素细胞的减少或缺如，淋巴细胞浸润真皮浅层，可见T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞的聚集和浸润。1,25-(OH)2D3可影响抗原提呈细胞和T淋巴细胞产生大量的CD4、CD25免疫调节T细胞，并诱导免疫耐受，减少自身抗体对黑素细胞的破坏进而控制白斑的形成。因此，白癜风患者和其他自身免疫性疾病患者的发病机制可能与低水平维生素D有关[11]。高剂量维生素D3治疗白癜风安全有效。研究发现，白癜风患者口服维生素D3治疗，25%～75%的患者皮损复色[12]。维生素D衍生物联合卡泊三醇软膏和窄谱中波紫外线(UVB)治疗白癜风疗效优于单用窄谱UVB治疗，且可以降低UVB总剂量，减少色素沉着[13]。
1.4微量元素
白癜风患者的血清微量元素相关研究发现，白癜风患者的血清微量元素及细胞因子水平与正常对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，表现为血清微量元素铜、硒、锌和钴含量均低于对照组[14]。锌作为抗凋亡因子和抗氧化防御系统的一个必要辅助因子，在黑色素合成中具有重要作用[15]。Yaghoobi等[16]比较单用糖皮质激素和外用糖皮质激素联合口服补充硫酸锌治疗白癜风的疗效，结果显示，糖皮质激素单用与联合硫酸锌治疗疗效并未见明显差异。
1.5Janus激酶(JAK)抑制剂
Janus激酶是一类非受体酪氨酸激酶，包括JAK1、JAK2、JAK3和TYK1，参与细胞增殖、分化、凋亡及免疫调节等过程[17]。托法替尼柠檬酸盐为JAK1和JAK3抑制剂，可阻断该途径产生的γ-干扰素及其下游趋化因子10的表达，从而增加白癜风的复色，对泛发型白癜风有一定效果，尤其对于肢端白癜风，但其有效性和安全性尚需进一步验证[18]。
2中医治疗
中医药治疗白癜风经验丰富，常用的中药方剂大致可分为6类。即：①能增加光敏感性药物，如白芷、马齿苋、决明子、补骨脂、沙参、麦冬、独活、姜黄和虎杖等。②增强机体免疫功能的补肾药物，如补骨脂、女贞子、菟丝子、枸杞、人参、黄芪、山茱萸、黄精、白术和茯苓等。③激活酪氨酸酶活性的药物，如女贞子、旱莲草、沙苑子、地黄、骨碎补、紫草、甘草、细辛、乌梅、菟丝子、无花果和蒺藜等。④促进黑色素形成的常用中药，如透骨草、旱莲草、茜草、益母草、野菊花和桑寄生等。⑤含有必需微量元素的药物，自然铜、浮萍、珍珠母、牡蛎、威灵仙和银杏叶等。⑥活血化瘀改善微循环药物，如当归、桃仁、丹参、红花、川芎、赤芍和丹皮等。阮高波等[19]在白癜风模型大鼠中评价了能增加光敏感性的中药外用治疗白癜风的效果，结果显示，白癜风大鼠模型皮肤中e-KIT和PAR-2蛋白表达增高。刘国艳[20]评价激活酪氨酸酶活性药物的研究表明，蒺藜首乌汤中君药为蒺藜，其有效单体蒺藜皂苷(GSTT)具有抗氧化作用，可增加氧化应激诱导下黑色素细胞的活力，减少其凋亡，通过抗氧化作用从而保护黑色素细胞。
2.1中药外用
中药外治法相对简便易于长期执行，药物能直接作用于病变部位，疗效迅速、确切。局部外用中药可改善局部皮肤血液循环及营养状况，调和气血，使肌肤有所养，同时由于能增加光敏感性中药如补骨脂、白芷及其他性能的中药(如白蒺藜、乌梅、女贞子、菟丝子和驱虫斑鸠菊等)具有激活酪氨酸酶活性的作用，并能促进黑色素的生成。
2.2中药内服
钟慧等[23]收集了种治疗白癜风的中药内服方剂，对其中药物出现的频次进行统计，结果显示，白蒺藜、当归、补骨脂和制何首乌等药物使用频次较高；其中，白蒺藜平肝疏肝，祛风止痒；当归补血、活血；补骨脂补肾助阳；制何首乌补肝肾、益精血。中医治疗白癜风，可遵循滋补肝肾、活血化瘀为主，兼以祛风除湿、疏肝理气的原则，以白蒺藜、当归、补骨脂和制何首乌等药为基础方，在此基础上进行适当加减，如肝肾不足加熟地黄、女贞子，瘀血阻络治以红花、丹参、川芎、桃仁和赤芍，血热风燥治以赤芍、丹参和红花，风湿蕴热型用防风、川芎、甘草、白芷和茯苓，肝郁气滞加郁金、柴胡和白芍，脾胃虚弱当用白术、黄芪、茯苓和党参。蔡念宁教授在治疗白癜风时注重引经药的使用，根据发病部位选择引经药，提高用药的准确性，增加皮损部位的有效药量，从而提高疗效，如：白斑发于身体左侧者用川芎，右侧者用当归；头面部者选桔梗；眉毛、上睑者选龙胆草、菊花；眼周者选枸杞；鼻部者加用辛夷；口唇部的加芡实；项部、上背部者加葛根；胸腹者选厚朴、青皮和瓜蒌；胁肋者加用柴胡、青皮和川楝子；腰部加生杜仲；上肢用桑枝、片姜黄和羌活；下肢者加牛膝、独活；外阴部选蛇床子、车前子[24]。
3结语
白癜风是一种慢性系统性疾病，病变以白斑为主，可发生于人体的任何部位，大小不等，形状各异。其病因、发病机制复杂，属于皮肤科慢性、难治性皮肤病之一，中医中药已不仅仅是辅助治疗，中医中药相对安全，在辨证论治的基础上，可通过活血化瘀、补益肝肾、调和营卫和疏肝解郁等方法对人体进行调理，往往可以发挥主要作用。中西医结合应该是临床白癜风治疗的研究方向，应给予深入和积极的探索。
作者简介：周洁，主治医师，博士，研究方向：医学真菌学、中西医结合皮肤病学。
通信作者：茅伟安，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中西医结合皮肤病学。
专家简介：
李福伦，临床医学博士，美国科罗拉多大学博士后，硕士研究生导师，主要方向是皮肤病的临床与基础研究，擅长创伤愈合与慢性炎症性疾病的中医药防治。
现为上海中医药大学特聘教授，上海市卫健委新兴交叉学科学术带头人。担任中国整形美容协会中医美容分会副会长，中国中医药研究发展促进会副会长，中华中医药学会中医美容分会常务委员，上海中医药学会周围血管病副主任委员，上海中西医结合学会医学科普专委会专家组副主任。主持国家自然基金3项，上海市科委及卫生局等项目8项。发表SCI收录21篇，累计影响因子.95分。荣获8次科技进步奖。曾荣获上海市“曙光学者”，上海市卫健委首届“杰出青年医师”，上海市卫健委“新优青”，上海市科委“科技启明星”，上海市人才发展基金等资助，荣膺医院校“优秀青年”，上海市卫健委“银蛇奖”（第十四届），全国卫生系统青年岗位能手，首届全国中西医结合优秀贡献青年，上海中医药大学“杏林学者”、“十大杰出青年”等荣誉称号。出版著作5部，获国家发明专利3项。
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